Gelişimsel Dil Bozukluğu

1- Gelişimsel Dil Bozukluğu Nedir?

Gelişimsel Dil Bozukluğu (GDB), çocuğun dili anlama ve/veya kullanma becerilerinin yaşıtlarından belirgin biçimde geride kalması ve bu geriliğin zamanla kendiliğinden kapanmayarak günlük yaşamı, sosyal ilişkileri ve akademik başarıyı etkilemesi durumudur (Bishop ve ark., 2017). Uluslararası uzlaşı çalışması CATALISE ile birlikte, daha önce "özgül dil bozukluğu" olarak anılan tablo için "Gelişimsel Dil Bozukluğu" terimi benimsenmiştir (Bishop ve ark., 2016).

GDB'de çocuğun işitmesi normaldir, zihinsel becerileri yaşına uygundur ve nörolojik bir hasar ya da otizm gibi tanımlanabilir bir başka durum bulunmaz. Güçlük, doğrudan dilin kendisindedir (Leonard, 2014). Bu nedenle GDB çoğu zaman "görünmeyen" bir bozukluktur; çocuk zeki, sosyal ve meraklı görünürken dil sistemi beklenen hızda gelişmemektedir.

GDB sanıldığından çok daha yaygındır. Okula başlama yaşındaki çocuklarla yapılan geniş ölçekli bir taramada, çocukların yaklaşık %7'sinde gelişimsel dil bozukluğu saptanmıştır (Norbury ve ark., 2016). Yani ortalama bir sınıfta iki çocuk bu tabloyu yaşamaktadır.

Hangi Durumlarda "Gelişimsel Dil Bozukluğu" Denmez?

Dil güçlüğü, aşağıdaki durumlardan birine bağlıysa tablo "GDB" olarak değil, o duruma eşlik eden dil bozukluğu olarak adlandırılır (Bishop ve ark., 2017):

İşitme kaybı
Otizm spektrum bozukluğu
Zihinsel yetersizlik
Down sendromu gibi genetik sendromlar
Serebral palsi ve diğer nörolojik/motor tablolar
Edinilmiş beyin hasarı

Buna karşılık dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, özgül öğrenme güçlüğü, motor koordinasyon güçlüğü ya da davranışsal-duygusal zorluklar GDB tanısını dışlamaz; sıklıkla GDB'ye eşlik ederler.

2- Gecikmiş Dil ve Konuşmadan Farkı Nedir?

Bu iki kavram sıklıkla birbirinin yerine kullanılır, ancak aralarında önemli bir fark vardır.

Gecikmiş dil ve konuşma (geç konuşan çocuk): Genellikle 18-30 ay arasında, dil gelişimi yaşıtlarından geride olan çocukları tanımlar. Bu çocukların bir bölümü 3-4 yaş civarında akranlarını yakalar (Paul, Norbury ve Gosse, 2018).

Gelişimsel Dil Bozukluğu: Gerilik kalıcıdır. 4-5 yaştan sonra da sürer, okul döneminde okuma-yazma ve akademik becerileri etkiler ve ergenlik-yetişkinlik dönemine kadar uzanabilir (Bishop ve ark., 2017).

Sorun şudur: bir çocuğun hangi gruba girdiği ilk başvuruda kesin olarak bilinemez. Bu nedenle "nasıl olsa konuşur", "babası da geç konuştu" gibi bekle-gör tutumları risklidir. Doğru yaklaşım, gecikme fark edildiği anda değerlendirme yapmak, çocuğu takibe almak ve gerekiyorsa müdahaleye erken başlamaktır (ASHA, t.y.).

Erken dönemde en güçlü uyarıcı işaret 24 ayda ikili sözcük birleşimlerinin (örneğin "su ver", "anne gel") hiç görülmemesidir.

3- Yaşa Göre Uyarıcı İşaretler

Aşağıdaki işaretler tek başına tanı koydurmaz; ancak bir dil ve konuşma terapistine başvurmayı gerektirir.

12 ay civarı

İşaret etme, gösterme, verme gibi jestlerin ortaya çıkmaması
Adıyla seslenildiğinde bakmaması
Babıldamanın hiç başlamamış ya da çok sınırlı olması
Amaçlı iletişim girişiminin çok seyrek olması (12 aylıkta dakikada yaklaşık 1, 18 aylıkta 2, 24 aylıkta 5 amaçlı iletişim beklenir)

18 ay civarı

5-10 anlamlı sözcüğün bulunmaması
Ses ile jesti bir arada kullanmaması
Basit yönergeleri (örneğin "topu bana ver") takip edememesi
Resimlerdeki tanıdık nesne ve kişileri işaret etmemesi

24 ay civarı

Sözcük dağarcığının 50'nin altında kalması
İki sözcüklü ifadelerin hiç başlamamış olması
Hayali oyunun ortaya çıkmaması
İki aşamalı yönergeleri yerine getirememesi

3 yaş civarı

Cümlelerin kısa ve eksik kalması, eklerin kullanılmaması
Aile dışındaki kişilerin çocuğu anlamakta belirgin zorlanması
"Neden", "nasıl" sorularını anlamada ve yanıtlamada güçlük

4-5 yaş ve sonrası

Yaşadığı bir olayı ya da dinlediği bir hikâyeyi sırasıyla anlatamaması
Bildiği hâlde sözcüğü bulmakta zorlanması, "şey" gibi doldurma sözcüklere sık başvurması
Uzun ve karmaşık cümleleri anlamada zorluk
Okul döneminde okuduğunu anlama, yönerge takibi ve akademik başarı sorunları

4- Değerlendirme Süreci

İşitme değerlendirmesi. Her dil gecikmesinde ilk basamak işitmenin taranmasıdır. İşitme kaybı dışlanmadan dil bozukluğu tanısı konulamaz (ASHA, t.y.).

Standart testler ve envanterler. Çocuğun alıcı ve ifade edici dil becerileri, Türkçeye uyarlanmış ve standartlaştırılmış araçlarla ölçülür (TİGE, TİFALDİ, TEDİL, TODİL gibi). Bu araçlar çocuğun performansını yaş normlarıyla karşılaştırmayı sağlar.

Doğal dil örneği analizi. Testlerin yanı sıra, çocuğun oyun ve sohbet sırasındaki gerçek dil kullanımı kaydedilir; ortalama sözce uzunluğu, ek kullanımı, sözdizimsel karmaşıklık ve iletişim işlevleri incelenir (Paul, Norbury ve Gosse, 2018).

Aile görüşmesi ve gelişim öyküsü. Gebelik ve doğum öyküsü, diğer gelişim alanları, ailede dil-konuşma güçlüğü öyküsü ve çocuğun günlük iletişim ortamı ayrıntılı olarak ele alınır.

Ekip çalışması ve yönlendirme. Gerektiğinde çocuk nörolojisi, çocuk psikiyatrisi, odyoloji ve özel eğitim ile iş birliği yapılır; ayırıcı tanı bu iş birliğiyle netleşir.

5- Terapide Neler Yapılır?

Terapi planı çocuğun yaşına, mevcut dil düzeyine ve ailenin günlük yaşamına göre kurulur. Kliniğimizde ağırlıklı olarak doğal ortamda, oyun temelli ve kanıta dayalı yaklaşımlar kullanılır.

Geliştirilmiş Milieu Öğretimi (Enhanced Milieu Teaching)

Doğal bağlam içinde, çocuğun ilgisi ve girişimleri takip edilerek model sunulan ve ipucu verilen bir yaklaşımdır (Kaiser ve Roberts, 2013). Uygulama şu basamaklar üzerine kurulur:

1. Bağ kurma ve çocuğun liderliğini izleme. Çocuğun keyif aldığı etkinlikler ve oyun tercihleri esas alınır; oyunun yönü çocuğa bırakılır. Terapist fiziksel olarak çocuğun ulaşabileceği konumdadır. Uzun cümleler, yorumlar ve sorular bilinçli olarak azaltılır.

2. Tüm iletişim girişimlerine yanıt verme. Çocuğun her iletişim girişimi karşılık bulur. Eylemleri aynalanır ve haritalanır, vokalizasyonları, jest ve mimikleri taklit edilir, iletişim sıralarına özen gösterilir. Terapist iletişimsel olarak çocuğun seviyesine iner ve ortak yapılan eylemle ilgili dil girdisi sunar.

3. Oyun içinde model olma ve çeşitlendirme. Harekete dayalı oyundan çok, oyuncaklara dayalı sembolik oyun basamakları geliştirilir. Sosyal oyunlar aracılığıyla pragmatik dil becerileri desteklenir: liderliği bırak, aynala, yeni oyuna model ol, çeşitlendir.

4. Hedef iletişim düzeyinin belirlenmesi. Çocuğun mevcut düzeyi saptanır ve terapist bir üst basamağı hedefleyerek model olur. Örneğin erken söz öncesi davranışlar sergileyen bir çocuk için hedef gösterme, işaret etme, verme, baş sallama gibi jestlerdir ve terapist "tek sözcük + jest" düzeyinde model olur. Tek sözcüklü ifadeler kullanan ve 50 sözcüğün altında dağarcığı olan bir çocukta hedef ilk iki sözcüklü birleşimlerdir; terapist çocuğun bildiği sözcükler üzerinden iki sözcüklü birleşimler sunar. Böylece model her zaman çocuğun bir adım ötesindedir; ne ulaşılamaz kadar uzak ne de mevcut düzeyi tekrarlayacak kadar yakın.

5. Ortam düzenleme ve geciktirme stratejileri. Çocuğun iletişim kurmaya ihtiyaç duyacağı doğal fırsatlar bilinçli olarak yaratılır:

Strateji	Nasıl uygulanır	Örnek
Eksik parça sunma	Materyalin eksik ya da yetersiz bir bölümü verilir, çocuğun daha fazlasını istemesi beklenir	Trenle oynarken raylar eksik verilir; çocuğun işaret ederek "ver" demesi beklenir
Yardım gerektiren durum oluşturma	Çocuğun istediği nesneye ulaşmak için yardıma ihtiyaç duyacağı bir bağlam kurulur	Oyun hamurunun kutusu kapalıdır; "aç" demesi beklenir
Rutin geciktirme	Bilinen bir rutinin ortasında terapist duraklar ve çocuğun iletişim kurmasını bekler	Arabayı karşılıklı yuvarlarken sıra terapiste geldiğinde beklenir; "gönder" demesi beklenir
İpucu ile bekleme	Eylemle ilişkili bir nesne ortaya konur, eylem gerçekleştirilmeden beklenir	Boya kâğıtları masaya konur, boya istemesi beklenir
Seçenek sunma	Çocuğa iki nesne arasından seçim yaptırılır, verdiği yanıt genişletilir	Kitap ve lego uzatılır; kitabı seçtiğinde "kitap okumak istiyorsun" denip verilir

6. İpucu kullanımı. Dört tür ipucu kullanılır: geciktirme, açık uçlu soru ("Sırada ne var?", "Araba nereye gitsin?"), seçenekli soru ("Bebek mi, top mu?") ve model verme. İpuçları ölçülü kullanılır: beş dakikalık bir oyun süresinde en fazla iki-üç ipucu yeterlidir. En etkili ipuçları, çocuğun kendi isteğini iletmesine yardımcı olanlardır.

Örtük (Dolaylı) Yaklaşımlar

Daha çok ifade edici dil becerilerini geliştirmeyi amaçlar.

Taklit. Resim adlandırma ve tekrarlama çalışmalarıdır. Çocuğun üretimlerine göre hedeflenen doğru sesletim düzeyi kademeli olarak desteklenir. Burada amaç papağan gibi tekrar değildir; çocuğun çalışılan sözcüğün anlamını kavraması ve günlük yaşamında işlevsel olarak kullanması esastır. Bu nedenle sözcüğün anlamına ilişkin basit yorumlar ve sorular çalışmaya eklenir.

Odaklanmış uyarım (model olma). Belirli işlevsel sözcükler seçilir ve bu sözcükler üzerinden yoğun model sunulur. Hedef sözcükler, çocuğun ilgilendiği oyuncaklar ve yaptığı eylemler üzerinden belirlenir; model olabildiğince doğal akış içinde verilir.

Yeniden biçimlendirme (recast). Çocuğun ürettiği ifade, doğru geri bildirim verilerek genişletilir. Bu genişletme hem anlam hem biçim düzeyinde olabilir; eksik ekler tamamlanır, hatalı sesletimde doğru model sunulur. Genişletmeler, dil öğretiminin en güçlü model biçimlerinden biridir.

Doğrudan Yaklaşımlar

Yapılandırılmış çalışmalarda, çocuğun resim ve sözcüğü eşleştirebildiği materyaller kullanılır; cümle çalışmaları bu materyaller üzerinden yürütülür. 5N1K soruları çalışmaya dâhil edilir ve her soru türü için renk kodlaması yapılabilir. Ayrıca benzerlik-farklılık karşılaştırmaları (analojik düşünme), olayları sıraya dizme ve sıralı öykü anlatımı çalışılır. Yapılandırılmış çalışmaların arasına doğal oyunlar serpiştirilir; böylece çocuğun motivasyonu ve becerinin genellenmesi korunur.

Aile Katılımı

GDB'de terapinin başarısı, kazanımların terapi odasının dışına taşınmasına bağlıdır. Aileler sürecin gözlemcisi değil, uygulayıcısı olarak konumlandırılır. Ailelere çocuğun mevcut dil düzeyine uygun model olma, bekleme, genişletme ve fırsat yaratma stratejileri öğretilir; bu stratejiler yemek, banyo, alışveriş gibi günlük rutinlere yerleştirilir. Ailelerin bu stratejileri uygulayabilmesi için eğitilmesinin çocuğun dil kazanımları üzerinde anlamlı etkisi olduğu gösterilmiştir (Roberts ve Kaiser, 2011).

6- Ailelere Öneriler

Çocuğun ilgilendiği şey hakkında konuşun; sizin gündeminiz değil, onun gündemi dil öğrenmeyi hızlandırır.
Soru sormayı azaltın, yorum yapmayı artırın. "Bu ne?" yerine "Kırmızı araba gidiyor" daha çok dil girdisi sağlar.
Bekleyin. Cümlenizi bitirdikten sonra beş-on saniye sessiz kalmak, çocuğa sıra alma fırsatı verir.
Çocuğun söylediğini düzeltmek yerine doğrusunu genişleterek tekrarlayın. Çocuk "aba gitti" dediğinde "Evet, araba gitti" yeterlidir.
Ekran süresini sınırlayın. Karşılıklı olmayan dil girdisi dil gelişimini desteklemez.
Kitap okumayı günlük rutine yerleştirin; metni okumak zorunda değilsiniz, resimler üzerinden konuşmak da yeterlidir.
Şüphelendiğinizde beklemeyin. Değerlendirme çocuğa zarar vermez; kaybedilen zaman verir.

7- Kaynakça

American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). (t.y.). Spoken Language Disorders. Practice Portal.

Bishop, D. V. M., Snowling, M. J., Thompson, P. A., Greenhalgh, T. ve CATALISE Konsorsiyumu. (2016). CATALISE: A multinational and multidisciplinary Delphi consensus study. Identifying language impairments in children. PLOS ONE, 11(7), e0158753.

Bishop, D. V. M., Snowling, M. J., Thompson, P. A., Greenhalgh, T. ve CATALISE-2 Konsorsiyumu. (2017). Phase 2 of CATALISE: A multinational and multidisciplinary Delphi consensus study of problems with language development: Terminology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 58(10), 1068-1080.

Kaiser, A. P. ve Roberts, M. Y. (2013). Parent-implemented enhanced milieu teaching with preschool children who have intellectual disabilities. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 56(1), 295-309.

Leonard, L. B. (2014). Children with Specific Language Impairment (2. baskı). MIT Press.

Norbury, C. F., Gooch, D., Wray, C., Baird, G., Charman, T., Simonoff, E., Vamvakas, G. ve Pickles, A. (2016). The impact of nonverbal ability on prevalence and clinical presentation of language disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 57(11), 1247-1257.

Owens, R. E. (2020). Language Development: An Introduction (10. baskı). Pearson.

Paul, R., Norbury, C. ve Gosse, C. (2018). Language Disorders from Infancy through Adolescence (5. baskı). Elsevier.

Roberts, M. Y. ve Kaiser, A. P. (2011). The effectiveness of parent-implemented language interventions: A meta-analysis. American Journal of Speech-Language Pathology, 20(3), 180-199.